Grazie per aver compilato il questionario di pre-screening.

In base alle Sue risposte, Lei/la Sua paziente soddisfa i requisiti preliminari per partecipare al registro delle gravidanze MOS.

Ora avremo bisogno di alcune informazioni aggiuntive per consentire al personale dello studio di contattarLa.

Le informazioni fornite verranno condivise con il nostro personale dello studio solo per discutere in modo più dettagliato l’idoneità Sua/della Sua paziente al registro. La partecipazione al registro da parte Sua/della Sua paziente è completamente volontaria.

Fornisca le Sue informazioni di contatto nel modulo sottostante. Tutti i campi contrassegnati con un asterisco (*) sono obbligatori.

* Nome:

* Cognome:

* Sesso:

* Indirizzo e-mail:

* TBC:

* È un dispositivo mobile?:

* Autorizza un membro del personale dello studio a contattarLa tramite SMS? (Potranno essere applicate tariffe per gli SMS e i dati.):

* Autorizza il personale dello studio a lasciarLe un messaggio vocale?:

Sì No

* Qual è il momento migliore della giornata per contattarLa da lunedì a venerdì?:

* Dove ha sentito parlare dello studio?:

Acconsente a che un membro del personale dello studio di ICON La contatti per discutere dello studio in modo più dettagliato?

* Acconsento a essere contattata dal personale dello studio di ICON.

Ci impegniamo a mantenere le Sue informazioni personali sicure e protette. Consulti l’Informativa sulla privacy del nostro sito Web.